2023年9月22日，市医疗保障局发布《关于印发赣州市医药机构医疗保障定点评估准入和退出实施细则的通知》（以下简称《实施细则》）。《实施细则》于2023年10月1日起施行。现解读如下：

一、为什么要出台《实施细则》？

为规范医疗保障定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，根据《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。

二、《实施细则》主要包括哪些内容？

《实施细则》共30条，分为总则、定点评估准入、定点动态管理和退出以及附则四部分。其中“定点评估准入”主要包括申请定点的医药机构范围、条件、材料要求，专家抽取、组织评估、协商谈判，以及不予受理的情形。“定点动态管理和退出”包括定点医药机构的动态管理，提出协议变更、续约、中止和协议解除的具体情形。

三、具备哪些条件的医疗机构可申请成为定点医疗机构？

申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月（区域医疗中心可适当压缩时间）；

（二）有开展医疗服务必备的卫生技术人员及规定人数，其中至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）有开展医疗服务必备的固定场所，以及相应的服务设施和仪器设备；

（五）有符合医保要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度以及医疗质量安全核查制度等，有规范的医疗服务流程，合理公开的收费标准；

（六）具备完善的医院信息系统技术和接口标准，并可实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。建有医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码，有完整的财务账目。有药品、医用耗材“进、销、存”计算机管理系统，并建有“进、销、存”台账；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

四、具备哪些条件的零售药店可申请成为定点零售药店？

取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码，有完整的财务账目。有药品“进、销、存”计算机管理系统，同时建有药品“进、销、存”台账，台账与系统信息同步；

（七）符合法律法规规章和医疗保障行政部门规定的其他条件。

五、对定点医药机构动态管理有哪些规定？

明确“两定机构”非终身制，而是有进有出。特别是明确了医疗机构和零售药店纳入医保定点后的协议变更、续签、中止和协议解除四种动态管理情形。其中，最重要的莫过于提出了协议中止和解除的具体情形，相当于列出了一张“负面清单”，如《实施细则》规定，定点医药机构有下列情形之一的，立即中止医保协议：经办机构对定点医药机构进行日常检查、审核、稽核、绩效考核时，发现对医保基金安全和参保人权益可能造成重大风险的或未按规定向医疗保障行政部门或经办机构提供有关数据或提供数据不真实的。通过建立动态监管，不仅有利于保证医保资金安全，还有利于促进医疗机构和零售药店定点管理的规范化、法治化。

解读单位：赣州市医疗保障局

解读人：钟海连

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