2021年上半年，在市委、市政府的正确领导下，赣州市医疗保障局坚持与人民为中心的发展思想，以全面推进各项改革试点任务为主线，着力打造了医保改革、保障、监管、服务等各项工作高质量发展的“赣州经验”，取得显著成效。

一、上半年工作

（一）医保改革稳步推进。发挥全省医保改革发展领头羊作用，全面承接4项国家级、2项省级改革试点任务，成为全省试点项目最多、试点范围最广设区市。上半年，医保各项改革进展顺利，成效明显，医保市级统筹市县一体化垂直管理改革接近尾声，即将全面完成人员上收；承接国家局在瑞金进行医疗保障寻根溯源，稳步推进建设医疗保障历史陈列馆；全国基金监管信用体系建设中评获“优秀”，最后评估定于7月9日在赣州举行；DIP全国试点将于7月底在赣州进行终评。国家医药服务价格管理和医保经办体系建设2项改革试点即将落地赣州，改革系统性、整体性、协调性不断增强。

（二）医保待遇稳定保障。全市贫困人口住院平均报销比例继续保持90%适度水平，助力126万贫困人口稳固实现脱贫，过渡期内顺延医保扶贫政策，紧密衔接乡村振兴。城乡居民门诊统筹运行平稳，上半年住院人次同比下降24.12%。大病保险到期招标顺利、平稳过渡。落实医保基金疫苗采购和接种费用保障，单列专项预算资金15.18亿元，确保“钱等苗”。

（三）就医负担不断下降。5个批次药品、耗材集采减轻群众药费负担7.3亿元。1月1日落地冠脉支架集采，仅此一项节约资金0.7亿元。优化调整医保药品目录，新增调入药品119个，22个西药、46个中成药、209个中药饮片继续实施过渡期保留政策，让群众继续享受低价、特价药。取消患者抗癌特药后续用药由首诊责任医生开具处方限制，方便15844人次就近拿药，医保报销6807万元。

（四）定点管理更加精细。统一全市医药机构定点评估、动态管理和有序退出，各类定点医药机构布局更加科学合理。强化医保协议约束效力，重新评估定点医药机构379家，退出11家，暂停定点服务16家，调整医保管理政策94家,处理医保医师5名。完成全市583定点医疗机构、14620位医保医师信用评价，联合12家成员单位实施23条联合奖惩措施。实行医保医师12分积分管理，共享“经营异常名录”126条和“严重违法失信”数据12条，率先在全国落地首例定点医疗机构信用联合奖惩。

（五）基金安全持续稳固。顺利实现医保基金市级统收统支，基金累计可支付月份保持安全线以上，基金抗风险能力增强。推进基金监管体制机制改革，“1+3”基金监管架构基本成形，开展打击欺诈骗保专项“清零行动”，上半年，处理违法违规医药机构637家次，追回资金3373.83万元。扎实开展国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点，7月开始预付费，医疗机构更加关注基金使用效益，医疗服务质量和水平得到提升。

（六）经办服务不断优化。市县乡村四级全面一体化、事项全通办的服务格局基本成形，所有经办事项实现“六统一”，“服务效率最高、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”、“一线一网一门一窗一次一结”“四最六个一”的医保便民服务深受群众欢迎，全面放开市内异地就医备案手续，让群众有实实在在获得感！

二、下半年工作计划

虽然，上半年医保改革发展成效显著，各项工作加速迈入高质量发展快车道，但是相比上级要求、发展需求、群众期盼还有差距，比如医保基金市级统筹后基金管理制度还不够完善、医疗卫生基础短板制约明显，群众对医保服务便民要求越来越高等，都是老百姓关注的问题，需要加以解决。

（一）提炼总结市级统筹垂直管理经验。立足全市一盘棋理念，遵循“管理上收、服务下沉”，统筹部署人事管理、基金管理、业务管理；打通体制机制障碍，加强制度、政策间的有机衔接，加快打造制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的“赣州模式”，形成示范带动效应。

（二）统筹“三医”联动延伸改革成效。优化医药价格结构，提升医疗服务价值。抓住“国家价格试点”契机，进一步调整药品（耗材）和医疗服务价格比价关系，提高医疗服务价格，展现医务人员劳务和技术价值，让医务人员获得更加体面的阳光收入。深化医保支付方式改革。进一步完善结算等配套政策，迎接国家试点评估专家组评估，下半年正式进入实际付费。

（三）加快完善多层次医疗保障体系。完善市级统筹后医保政策供给，加快探索个账改革，发展商业健康保险，鼓励社会慈善捐赠，调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。加大对边缘贫困户、五保户、低保等特殊人群，重特大疾病、罕见病等特定病种研究，建立完善用药保障机制。

（四）着力健全基金监管长效机制。继续推进“无三假”示范城市建设，进一步整合全市执法力量，发挥市县联动监管作用，强化信用结果运用，深化部门间联合奖惩机制，重点推动医药卫生行业组织强化自律，构建以信用为基础的基金监管体系。

（五）深化医保经办管理体系建设。做好DIP系统、结算拨付系统、村医结算系统、智能监控和医保公共服务平台的对接升级，打造“一体化”的医保经办信息平台。完成市本级医保经办大厅与章贡区医保经办大厅业务融合、空间整合及人员配置工作。持续推进医保电子凭证应用，扩展提升医保电子凭证应用场景。实施经办业务大厅网络迁移，打造“云端大厅”。